Voorbeeld-Formulier voor herroeping

DruckversionPDF version

Vul dit formulier in en retourneer het alleen als u zich uit het contract wilt terugtrekken. Voor het vinden van uw gegevens en de verwerking van uw verzoek zou het erg handig zijn wanneer u ook uw e-mailadres doorgeeft waarmee u zich voor onze diensten heeft geregisteerd.

Voorbeeld-Formulier voor herroeping

Als u het contract wenst in te trekken, vul dan dit formulier in en stuur het terug

Aan Interdate S.A., klantenservice/herroeping, 13 rue du Commerce, L-1351 Luxembourg, Luxembourg:

Bij deze herroep(en) ik/wij (*) het door mij/ons (*) afgesloten contract voor de aankoop van de volgende artikelen(*)/ de levering van de volgende diensten (*)

Besteld op (*)/ontvangen op (*): __________________________

Naam van de consument(en): __________________________

Adres van de consument(en): __________________________

Handtekening van de consument(en): (enkel bij mededelingen op papier): __________________________

Datum: __________________________

___________________________________________________________________________________

(*) Delen die niet van toepassing zijn doorstrepen

Optioneel:

Het e-mailadres waarmee u zich heeft geregistreerd: _________________________________